四部门发文，8月起全国开展医保基金飞检！
近日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），将在全国范围内组织开展2023年医保基金飞行检查。
此次飞行检查依旧采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，计划在2023年8月至12月期间实现对全国31个省份和新疆生产建设兵团全覆盖检查。
2023飞检开启，重点聚焦3大领域
《方案》对2023年医保基金飞行检查各项内容进行逐一明确，为做好飞行检查各项工作打下坚实基础。
一是明确检查对象。2023年飞检的检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在检查对象选取上分两步走，先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。同时，《方案》强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。
二是明确检查内容。2023年飞检选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，《方案》强调，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。《方案》还针对各检查对象分别明确检查内容，针对定点医疗机构的飞行检查主要包括医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况等；针对定点零售药店的检查，包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等；针对医保经办机构的检查，包括与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况。
三是明确各方责任。国家医保局会同有关部门明确检查重点、制定检查方案，选派有关人员指导、监督飞行检查工作，总结提炼检查经验并结合检查发现的问题对医保现行政策进行研究完善。各省级医疗保障部门指定人员担任组长，组织做好队伍组建、检查实施、后续整改等工作，同时参照国家飞行检查模式，健全省级飞行检查机制。财政、卫生健康、中医药等部门可指派人员参与飞行检查，对涉及本单位职能问题认真研究并逐步解决。
四是明确组织程序。2023年飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，《方案》明确原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天以内。《方案》计划在2023年8月至12月期间实现对全国31个省份和新疆生产建设兵团全覆盖检查。
系列政策出台，加强医保基金常态化监管
医保基金安全稳定运行事关每一位参保群众的切身利益。党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。
国家医保局成立以来，始终把加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务。随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。为进一步规范飞行检查工作，今年来国家医保局出台了一系列政策，保障飞行检查成为保障医保基金的安全规范使用的有力手段。
5月30日，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出从三个方面推进飞行检查常态化。一是建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。二是完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。三是发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》）正式施行，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求，为今后依法开展飞行检查工作奠定了重要制度基础。《办法》明确了在四种情况下启动飞行检查：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点和着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用，强调发挥“利剑”震慑的功能效应。符合这些条件的地区、机构或领域将成为医保基金飞行检查的重点。
此外，今年4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，明确了2023年基金监管的重点聚焦领域，其中第一项就是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。明确对检查、检验、康复理疗，通过国家飞检、省内飞剑等，查处欺诈骗保典型案例。这也与今年《方案》聚焦的3个重点领域相契合。
国家医保局基金监管司司长蒋成嘉指出，近年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，充分发挥飞行检查独特优势，强化监管精准性，彰显了监管的威慑力。通过飞行检查，对巩固打击欺诈骗保高压态势，深度净化基金运行环境起到了重要作用，主动管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
作者 | 晨露
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 张雯卿
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